Cultuurprijzen: draag hier jouw kandida(a)t(en) voor

Voornaam *

Naam *

Adres

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Mailcontrole *

Bevestig mailcontrole *

Ik vul dit formulier in... *

in eigen naam

in naam van de vereniging waarin ik actief ben

Naam van de vereniging *

Ik wil graag een kandidaat (persoon of organisatie) voordragen... *

voor de prijs van Culturele Verdienste

voor de prijs van Culturele Belofte

voor beide prijzen

Dit is mijn kandidaat voor de prijs van Culturele Verdienste *

Dit is mijn kandidaat voor de prijs van Culturele Belofte *

Motiveer je keuze *

Motiveer je nominatie voor de Prijs voor Culturele Verdienste *

Motiveer je nominatie voor de prijs van Culturele Belofte *

Pagina 1