Sociaal pedagogische toelage - aanvraagformulier

Voornaam *

Naam *

Adresgegevens aanvrager

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Rijksregisternummer aanvrager *

Telefoonnummer *

Mailadres *

Naam van de zoon of dochter voor wie deze toelage wordt aangevraagd *

Mijn dochter/zoon volgt onderwijs in de volgende instelling: *

Mijn dochter/zoon verblijft ... (aantal invullen) nachten per week op internaat *

Mijn dochter/zoon komt naar huis... *

Elke dag

Tijdens de weekends en vakanties

Mijn zoon/dochter is altijd thuis

De toelage mag betaald worden op dit rekeningnummer (beginnend met BE) *

Hier kan je een eerste bewijsstuk opladen (maximum 4MB groot)

Hier kan je indien nodig een tweede bewijsstuk opladen

Hier kan je indien nodig een derde bewijsstuk opladen

Ik bevestig hierbij de juistheid van bovenvermelde gegevens *

Ja, alle gegevens zijn correct

Hierbij geef ik toestemming om het attest samenstelling gezin rechtstreeks op te vragen bij de dienst Burgerzaken van de Gemeente Kortemark *

Ja, ik geef mijn toestemming

Mailadres *

Bevestig mailadres *

De bevoegde dienst gaat na het indienen van de aanvraag aan de slag met de verstrekte gegevens.

We brengen je vervolgens op de hoogte of je aanvraag werd goedgekeurd of geweigerd. Bij een weigering zal dit ook worden gemotiveerd.

Pagina 1