Schade aan landbouwteelt - meldingsformulier

Voornaam *

Naam *

Adres

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Bedrijfsnaam

Mailadres *

Bevestig mailadres *

Telefoon- of gsm-nummer *

Landbouwnummer (zie oppervlakteaangifte) *

Totale oppervlakte van het volledige bedrijf (in hectare - are) *

Aanvraag voor eerste of tweede vaststelling *

Eerste vaststelling

Tweede vaststelling

Schade ten gevolge van... (bijv. droogte, wateroverlast, overstroming...) *

Exacte datum van de schade (of indien een oorzaak van langere duur, datum waarop de schade door jou voor het eerst werd opgemerkt) *

Rampenfonds meldingsnummer

Pagina 1